邢唷��>� IK���H������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������欹�g� ��-bjbjVV 46r<r<�B�������<<��
����8V<��\�!.������mmm!!!!!!!$�"��%�+!9
m^mmm+!����#d!���mR�R�
�!�m!��:�,�"�������猝臘������^�
� z!0�!�
0&�0&�0&
�0mm�mmmmm+!+!
�mmm�!mmmm��������������������������������������������������������������������0&mmmmmmmmm< \: THE UNIVERSITY OF MONTANA-MISSOULA
Institutional Review Board (IRB)
for the Protection of Human Subjects in Research
NOTIFICATION OF UNANTICIPATED PROBLEM or ADVERSE EVENT
According to UM IRB policy, unanticipated problems, adverse events, and incidents of serious or continuous noncompliance must be promptly reported (within five working days of the event). Such notification must be done in writing either via a memo or this form. Notification may be emailed as a Word document to HYPERLINK "mailto:IRB@umontana.edu" IRB@umontana.edu or provided via hardcopy to the Office of the Vice President for Research in University Hall 116. NOTE: Submission of this form from a University email account constitutes an individual抯 signature; 妖姬直播 submitting electronically must copy their faculty supervisors.
Project Title: Principal Investigator: UM Position: FORMTEXT Signature: FORMTEXT Email address: FORMTEXT Work Phone: FORMTEXT Cell Phone: FORMTEXT Department: FORMTEXT Office location: FORMTEXT Faculty Supervisor (if student project): FORMTEXT Department: FORMTEXT Work Phone: FORMTEXT Email: FORMTEXT
Detail the unanticipated problem, adverse event, or issue of serious or continuous noncompliance (add additional%&@FGOYZ]jxy������� � � � �
疳靥奶贡篃睏贡贡寗|梣mimimb^TO h�4�6�jh�4�6乁hr$}h�(�hr$}h_l�h6p�h��he �CJaJh�"=CJaJh盽�CJaJh^1<�h6p�CJaJh_l�CJaJ"jhE|�CJUaJmHnHuhe �CJaJh^1<�he �CJaJhe �CJaJhu�he �5丆JaJhe �5丆JaJjh1<55乁mHnHujh_l�CJUmHnHu%Fxy��7GH��������[tkd$$If杔���<'�'
t�
6`旤�攙敶�0�������6����������敶4�4�
la�yt.G$匋�剉&`#$/劥Ifgd皅�gd�7ggd隨�$勪齘勪齛$gde �$a$gd�!�
"
#
.
3
[
p
�
�
�
�
�
�
67EFGH_abmopz{
.0D鲮鲨滂噼滠柙丸磐柢竞警àㄠ拕檚櫒h�h�+_h��CJaJ jh\-�h��UmHnHu�j�h\-�h��Uh\-�h��jh\-�h��Uh��h�+_h��h�+_h�7gCJaJh\-�h�+_h�7gh揼mh揼m5�h�(�h揼mh貿�h揼m5�hr$}h_l�h6p�h揼mh辷�h�4�0J6�jh�4�6乁&HbVX��R@@$匋�剉&`#$/劥Ifgd���kd$$If杔4��0��<'L`\
t�
6`旤�攙敶�0�������6��������������敶4�4�
la�yt.G$匋�剉&`#$/劥Ifgde �$匋�剉&`#$/劥Ifgd_l�DFHRTVXZd€������������������
&
(
*
4
6
8
:
D
Z
\
^
r
矜真问渴问娓真慰饰舒笢嬲嫖舒笌鎤嫖渴问娓,jh\-�h��OJQJU^JmHnHu�jFh\-�h��U�j�h\-�h��U�j�h\-�h��Uh\-�h��h�+_h��CJaJh��h�+_h�� jh\-�h��UmHnHujh\-�h��U�j�h\-�h��U*XZ��vdd$匋�剉&`#$/劥Ifgd���kd$$If杔4��0��<'L \
t�
6`旤�攙敶�0�������6��������������敶4�4�
la�yt.G���8
xff$匋�剉&`#$/劥Ifgd���kd5$$If杔��0��<'L\
t�
6`旤�攙敶�0�������6��������������敶4�4�
la�yt.G8
:
�
�
xff$匋�剉&`#$/劥Ifgd���kd�$$If杔��0��<'L\
t�
6`旤�攙敶�0�������6��������������敶4�4�
la�yt�^r
t
v
€
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
"$8:<FHLNpr�������������������矜真问婷垫真为师舒脴嬲嫖婷婃真问婷|嬲嫖x舒�h�"=�j�h\-�h��U�jh\-�h��U�j�h\-�h��Uh�:4h�+_h��CJaJ�j�h\-�h��Uh\-�h��h��h�+_h�� jh\-�h��UmHnHujh\-�h��U�jeh\-�h��U/�
�
JLxff$匋�剉&`#$/劥Ifgd���kdQ$$If杔��0��<'L\
t�
6`旤�攙敶�0�������6��������������敶4�4�
la�yt�^LN��xff$匋�剉&`#$/劥Ifgd���kdp$$If杔��0��<'L\
t�
6`旤�攙敶�0�������6��������������敶4�4�
la�yt�^��xff$匋�剉&`#$/劥Ifgd���kd $$If杔��0��<'L\
t�
6`旤�攙敶�0�������6��������������敶4�4�
la�yt.G
6`���,*,,,.,B,D,F,P,R,T,V,X,Z,^,`,d,f,j,l,p,矜真哑戮潞露麓掳惀{laYUYUYUYUhPjhPUh�7gh��CJaJh~�h.G6�h�"=h.G(jh~�h.GOJQJUmHnHu�j�
h.Gh.GUh.Gh.Gjh.Gh.GUh�Uh�"=h_l�h"�h6p�h�+_h��CJaJh�� jh\-�h��UmHnHujh\-�h��U�j� h\-�h��U! ,,T,xssj $Ifgd.Ggd�;s�kd
$$If杔��0��<'L\
t�
6`旤�攙敶�0�������6��������������敶4�4�
la�yt.G pages as necessary):
FORMTEXT
PAGE
Form RA-111
(Rev. 6/12)
Please provide
IRB Protocol No.:
T,V,X,\,^,b,d,h,j,n,p,v,x,�,������������}匄��&`#$gd隨�gd*F4lkd'$$If杔�攝�")(
t��0�6����������4�4�
la�zyt6p�
p,t,v,x,z,�,�,�,�,�,�,�,�,�,�,�,�,�,�,�,�,�,�,-------箐嘀兄朽培凉宝洷摏鄪倆ogo_T嗔hh1<5CJaJhCJaJhE^�CJaJh~�h|�CJaJhr$}CJaJh運qCJaJh運q6丆JaJh|�CJaJh騱�h|�CJaJh騱�h5S�CJaJh_l�CJaJh5S�CJaJhPh~�h|�CJaJ
h|�0Jjh|�0JUh|�h�3lh|�B*CJaJph�h|�B*CJaJph��,�,�,�,�,�,�,�,�,�,�,-----���������������gd*F4gd w$a$gdgde �gd隨�刪]刪gd隨�--�h�7gh��CJaJ21恏:p�7g靶/ 班=!靶"靶#愋$愋%�靶靶愋�$$If�!vh#v�':V杔
t�
6`旤�攙敶�0�������6�敶5��'yt.GvD����Text70�$$If�!vh#vL#v\
:V杔4
t�
6`旤�攙敶�0�������6�敶+�5�L5�\
yt.GvD����Text70�$$If�!vh#vL#v\
:V杔4
t�
6`旤�攙敶�0�������6�敶+�5�L5�\
yt.GvD����Text70�$$If�!vh#vL#v\
:V杔
t�
6`旤�攙敶�0�������6�敶5�L5�\
yt.GvD����Text70vD����Text70�$$If�!vh#vL#v\
:V杔
t�
6`旤�攙敶�0�������6�敶5�L5�\
/��yt�^vD����Text70vD����Text70�$$If�!vh#vL#v\
:V杔
t�
6`旤�攙敶�0�������6�敶5�L5�\
/��yt�^vD����Text70�$$If�!vh#vL#v\
:V杔
t�
6`旤�攙敶�0�������6�敶5�L5�\
/��yt�^vD����Text70vD����Text70�$$If�!vh#vL#v\
:V杔
t�
6`旤�攙敶�0�������6�敶5�L5�\
yt.GvD����Text70�$$If�!vh#vL#v\
:V杔
t�
6`旤�攙敶�0�������6�敶5�L5�\
yt.GvD����Text94�$$If杬!vh#v(:V杔攝
t��0�6�5�(a�zyt6p�^2���� 0@P`p€�����2(�� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€�8X�V~_HmH nH sH tH 8`�8Normal_HmH sH tH DA`��DDefault Paragraph FontVi@��VTable Normal :V�4�4�
la�(k ��(No List@��@�� List Paragraph
勑^勑F @F��Footer
���!B*CJaJph�@��@��Footer CharB*CJaJph�.)@�!.��Page NumberF@2F��Header
���!B*CJaJph�@��A@��Header CharB*CJaJph�j��Sj.G
Table Grid7:V�06U@�a6r$} Hyperlink>*B*ph�H橜rH*F4Balloon TextCJOJQJ^JaJN���N*F4Balloon Text CharCJOJQJ^JaJPK!檗�[Content_Types].xml瑧薔�0E鱄鼉�-J湶@%閭菐洽|廊�$韶钵UL襎B� l,�3鳛;鉹�得槣B+$�G]ミ7O侪V墎$�┇最�!)O赹齬虲$駓@摪磔�/瓂H*�橊劥�)戅祶鬟粖譛Db俙}"譹蹕擩讞枻肵^�)I`n蘀�紛p)�杵li筕[]�1M<斷绒彥O蠵擊6r�=瘔抸纆b營g吜u崘S賓b嘱€O缽嗕掘肦罝郢櫉反qu 痝嫎Z岸串o~俸lAp發x妏T0�+[}`j纂鹾絲A�帮儲V�2虵蒳朄鰍瀡分�5\|夻蕼汰Nвle瞂�ds趈cs倭惻7琊嵨f坊赅
肉W琊�+唻7爤唁`�陲g�葮稠J�雷j|唫h(�驞-姷咩�
dX�﹊J曝�(钼x$(��:隶;渌�!�I_蠺到S1w犍鳢�?E��?勉?ZB为m渼錟/魁煜��?瀪篁�誼Y�'奎鼀5襣&螊/燑鲮蓩�>籊餗丟e鴲艱�眢3Vq%'#q��域娡$�8翚K秊�敉)f檞9:牡�澹
x}r�x墘�渨⒇顁�:\TZaG�*檡8I耲鎎R祈c|X呕�强絀
u3KG駈D1�NIB襰鼆�
眍R曦u楘侹>V�.EL+M2�#'歠嫸i~橵�l硔u8z�篐�
�*�鏄�:�(W�鈽�
~J攘T鴈\O*餿HG絸HY垫�}KN吡P�*菥甩眿�T鸭�9/#辐A7聁Z��$*c?��韖U咤n嗚w�N蝴%幓O�穒鑸4=3炯N�績)cbJ
u�4峦(Tn酸�
7斒_?異鹠-贈皗U逄鰤B�w�襷消╪湐鞘�"Zx娬J躗氺p;嫇熟劐辿/�<�P;檸,)''K蠶踜5棝騫邛苝N喦8疜軬b耬摨�
鸖撡d洯\17 阷鮝�>ОSR!�枒
3晠K4'+�r蘻Q
TT3I辈琉疘vt]K芻猥渤K#趘�5+D�眽厍鄜獱O@%\w槉燺鄋N[跮古9K候崢临q桃g錠炆n
R!儁+�篣蕁�;�*&�/H時�蟃邀 �>��>\
宼Υ=.T摹
�觖S; Z鄜�!ㄠ傏�銹��9gi槾咰ぺ�!�# B鰻,欒;匵=刍,I�2UW�9$l╧嗒捋=Aj挄�;顊朅79鍇s*Y摈�;浱爺[嘙C撣�県f华]o栫{oY=1k�yV骋V惺隐5E8鏥k+譁扑蚛8疴计0X4D)�!!��?*|f縱�
u洒《"鴛A谸T_矋��帬q矁6�4)k诂u襐�7�顃�'尛%;嬁蟟膦9s�9箈懫�,熵趲-45x鰀娐�8?�菢蟙�/Y|t��&LIL饾J`琛& �-G硉�/��PK!
褠煻'theme/theme/_rels/themeManager.xml.rels剰M
�0匃倃oo雍�&輬协�勪5
6?$Q祉
�,.嘺緳i粭澤c2�1h�:闀q毩m胳嶡RN壻;d癭値o7�g慘(M&$R(.1榬'J摐袏T鶂�8V�"&A然蠬鱱}狇�|�$絙{�朠�除8塯/]As賲(⑵锑#洩L蔥汉倪��PK-!檗�[Content_Types].xmlPK-!ブх�60_rels/.relsPK-!ky���theme/theme/themeManager.xmlPK-!0軨)���theme/theme/theme1.xmlPK-!
褠煻'� theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]�
A �������� ��������AD�� 6����
Dr
p,--
HX�8
�
L�T,�,-
�"o{����������*6<O[a������������� X�€F�晞F�晞F�晞F�晞F�晞F�晞F�晞F�晞F�晞F�晞F�晞F�晞 !��8�##@����€€€�疒�"餚�( �
�餹�
�
3�€��C"��`?����
�餠�
�
#�€� "�?��
�餌
�"�"�?��養
�S���� ?�� �"��������F ���棹���t �"Q����(Ut"F#f(ft�����������
GJ�����������
3FGOYwxy��677EFHH_abmn���������������)=Nbddv�����������������������������
FGOYwxy��677EFHH_abmn���������������)=Nbddv���������������������
?<� ���������y鷖 ���������刪剺��h^刪`剺䁖(.刪剺��h^刪`剺䁖(.?<�y鷖������������F�E�!j w=C竌P�.�#�:4*F41<5�"=�?bB鈑F.G.kR�^w`�f�7g揼m運q�;s)=tUu )x�{r$}t%�,�"�~�脅�G��!��4�瀏��6p�E|���隨�*;�苉�貿�B2�e �5S�y���1@���|�2l��6�E^�����_l�盽�r
�3�=d�nc�\-�n[�籙�皅����@€����@劺{4||| �@���,��Unknown������������G��*郃x� �Times New Roman5�€Symbol3.��*郈x� �ArialA���$B�Cambria Math5.��.醄`�)�Tahoma"��鹦hj:噓:噂:����
��
!����d�€€24��3僎�勥��HX �?����������������������脅�2!xx����"For Internal Form RA-109Jesse Aaron JuddBaker, Paula�鄥燆鵒h珣+'迟0t€���� �
$0<
HT\dl�$For Internal Form RA-109Jesse Aaron JuddNormalBaker, Paula6Microsoft Office Word@H'�@聛D�@斔腄�@�/澟D����胀諟.摋+,D胀諟.摋+,Xhp��������
���Microsoft
�#For Internal Form RA-109Title� 8@_PID_HLINKS�Ah#mailto:IRB@umontana.edu
��� !"#���%&'()*+,-./01234567���9:;<�=>?���ABCDEFG������J���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F酄螫臘�L€Data
������������1Table����$D&WordDocument����46SummaryInformation(������������8DocumentSummaryInformation8��������@CompObj������������r����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
���� �F Microsoft Word 97-2003 Document
MSWordDocWord.Document.8�9瞦